Approche multimodale du traitement de la spasticité
Le traitement des adultes atteints de spasticité doit être dispensé par une équipe multidisciplinaire adoptant une approche de partage des soins. Une variété d’options thérapeutiques est disponible et l’expérience clinique a démontré qu’une approche multimodale présente de nombreux avantages. Dans la plupart des cas, une association de différents types de traitements est nécessaire pour atteindre les objectifs thérapeutiques spécifiques à un patient.
Un programme de rééducation fonctionnelle doit être élaboré en fonction des besoins spécifiques du patient. Il impliquera probablement un traitement médicamenteux ainsi que plusieurs autres thérapies. Ensemble, ces thérapies contribuent à une prise en charge optimale des troubles fonctionnels comme l’altération de la mobilité, de la force, de l’équilibre et de l’endurance, entre autres problèmes liés la spasticité.
L’objectif principal du traitement consiste à faciliter la vie des patients atteints de spasticité et de leurs soignants, afin d’améliorer leur qualité de vie. Par conséquent, l’amélioration des capacités fonctionnelles est un facteur clé à long terme dans la prise en charge de la spasticité. Il est donc essentiel de fixer des objectifs réalistes et cliniquement pertinents pour chaque patient afin que le traitement soit couronné de succès. Ces objectifs doivent être définis et suivis en collaboration avec d’autres membres de l’équipe de prise en charge de la spasticité, laquelle peut comprendre un spécialiste de la rééducation et de la réadaptation fonctionnelle, un neurologue, un kinésithérapeute, un ergothérapeute, un neurochirurgien et un orthésiste (spécialiste de la conception, fabrication et application d’orthèses).
Il est extrêmement important d’adapter le traitement aux symptômes des patients et plus particulièrement à leurs besoins, pendant toute la durée du traitement, en revoyant et en redéfinissant les attentes à intervalles réguliers si cela est nécessaire.
Dans certains cas, un chirurgien orthopédiste peut effectuer une intervention pour corriger une mauvaise posture et soulager des problèmes physiques.
Objectifs communs d’un traitement de la spasticité
- Soulager des symptômes tels que :
- Douleur
- Fréquence des spasmes musculaires
- Mouvements involontaires
- Améliorer des fonctions actives :
- Mobilité
- Transfert
- Dextérité
- Soins personnels
- Manger et/ou boire
- Activité sexuelle
- Diminuer la charge de travail du soignant (amélioration des fonctions passives) :
- Facilité de déplacement, manipulation et positionnement
- Soins de base quotidiens
- Éviter la progression de l’incapacité :
- Prévention des contractures et des déformations
- Optimisation de la posture et de la position assise pour une meilleure viabilité des tissus
- Aspect esthétique et postural pour améliorer l’image corporelle et l’apparence
- Renforcer l’effet des moyens de rééducation traditionnels : optimiser l’efficacité des traitements, réduire l’utilisation de médicaments systémiques pour traiter la spasticité
La kinésithérapie est l’élément de base du traitement de la spasticité. Elle sert à réduire le tonus musculaire, à maintenir ou améliorer l’amplitude de mouvement et la mobilité, à augmenter la force et la coordination, et à accroître la qualité des soins et le confort.
L’ergothérapie répond aux difficultés fonctionnelles des personnes touchées par la spasticité. Elle a pour but de recouvrer l’autonomie pendant la convalescence ou d’aider les patients et leurs soignants à faire face aux problèmes qu’ils rencontrent dans leur vie quotidienne et à y trouver des solutions efficaces.
La rééducation (kinésithérapie et ergothérapie) et les traitements médicamenteux de la spasticité comme l’injection des autres agents myorelaxants à action périphérique sont considérés comme fonctionnant en synergie au cours du temps.
Les injections des autres agents myorelaxants à action périphérique peuvent également faciliter les efforts de rééducation et ainsi améliorer encore la spasticité. Généralement, l’effet d’une seule injection des autres agents myorelaxants à action périphérique dure plusieurs semaines, la moyenne étant de 3 mois.
Les principaux médicaments approuvés par voie orale comprennent :
- « Autres médicaments à action centrale »
Il existe plusieurs molécules ayant une autorisation dans la spasticité. Cependant, certaines molécules peuvent être plus efficaces que d‘autres (Echelle Ashworth). Ces traitements par voie orale peuvent être utilisés dans l‘ensemble des pathologies neurologiques responsables de la spasticité.
L’administration intrathécale de « myorelaxant à action centrale » est un traitement efficace de la spasticité. Elle peut notamment être recommandée chez les patients atteints de lésions médullaires ou de sclérose en plaques. Il s’agit d’un traitement à long terme consistant en une administration intrarachidienne continue via une pompe implantée. Ce traitement est recommandé principalement pour les patients présentant une spasticité largement distribuée dans les jambes et parfois jusqu’au torse. Il nécessite une surveillance étroite. Dans le cas d’une spasticité présentant une large distribution, comme une spasticité bilatérale sévère des membres inférieurs, l’administration intrathécale peut être un traitement de première intention.
Dans certains cas graves, on fait appel à la chirurgie orthopédique pour couper le nerf qui contrôle les muscles affectés, afin de stopper la sur stimulation. Il est également possible de relâcher, d’allonger ou de déplacer des tendons.
Interventions chirurgicales
Lorsque la spasticité n’est contrôlable ni par la kinésithérapie, ni par l’administration de médicaments par voie orale ou intrathécale, ni par des injections d’autres agents myorelaxants à action périphérique, les symptômes de spasticité peuvent être traités au moyen de procédures ablatives sélectives. Dans la plupart des cas, on fait appel à des approches complémentaires au niveau de la neurologie et de l’orthopédie.
Les interventions chirurgicales permettent de dénerver les muscles ou de relâcher et d’allonger les tendons et les muscles, ou encore d’opérer un transfert afin de soulager les symptômes de la spasticité. Pour relâcher les contractures, le tendon contracté est incisé en partie ou en totalité et l’articulation est ensuite repositionnée selon un angle plus normal. Un plâtre maintient en place l’articulation pendant plusieurs semaines pour permettre la repousse du tendon. Une fois le plâtre retiré, des séances de kinésithérapie sont nécessaires pour renforcer la musculature et améliorer l’amplitude de mouvement du patient.
L’intervention chirurgicale utilisée dans le traitement de la spasticité est appelée rhizotomie dorsale sélective ou fonctionnelle. Au cours de cette intervention, le neurochirurgien pratique une rhizotomie en sectionnant les racines nerveuses, c’est-à-dire les fibres des nerfs situées immédiatement à l’extérieur de la colonne vertébrale et transmettant les messages sensoriels des muscles à la moelle épinière. « Sélective » signifie que seules certaines racines nerveuses sont sectionnées et « dorsale » se rapporte aux nerfs ciblés qui sont localisés sur la partie dorsale de la moelle épinière (c’est-à-dire sa partie supérieure lorsqu’une personne est allongée à plat ventre).
Dans certains cas extrêmes, le neurochirurgien peut couper des nerfs bien précis (à l’endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière), qui stimulent les membres spastiques. Ce type d’intervention chirurgicale est utilisé pour traiter une spasticité sévère des jambes qui interfère avec les mouvements.
La chimiodénervation signifie généralement l’interruption de la transmission neuronale par l’injection d’un produit chimique, qui peut être :
- À action rapide : l’injection d’anesthésiques locaux inhibe la transmission des signaux et n’est efficace que pendant quelques minutes ou quelques heures. On y a généralement recours dans les cas complexes, afin de mieux choisir les muscles à traiter.
- À action prolongée : cela peut être obtenu avec des substances comme le phénol, l’alcool ou les « autres agents myorelaxants à action périphérique » qui sont injectés dans le muscle concerné.
- Le phénol et l’alcool provoquent une nécrose non spécifique au niveau du site d’injection, ce qui entraîne une destruction incontrôlée des tissus nerveux et musculaires. Les effets durent entre un mois et deux ans. Ce sont des options thérapeutiques de seconde intention.
- Les autres agents myorelaxants à action périphérique sont un traitement hautement spécifique qui causent une parésie ou une paralysie musculaire ciblée et contrôlable.
Dans leur ensemble, les diverses formes de chimiodénervation peuvent être indiquées dans les cas de spasticité localisée et sévère ainsi que pour assister voire même faciliter l’administration d’autres traitements tels que la kinésithérapie.
Les « autres agents myorelaxants à action périphérique » sont recommandés en tant que traitement de première intention dans les directives nationales et internationales comme faisant partie d’une approche thérapeutique intégrée de la spasticité post-AVC.
Les « autres agents myorelaxants à action périphérique » améliorent les performances en termes de motricité et d’activité, et leur administration doit toujours s’accompagner d’une kinésithérapie et/ou d’une ergothérapie.
Dans le cas d’une spasticité multifocale (plus de 2 caractéristiques), il est possible que les caractéristiques soient trop nombreuses pour être traitées intégralement, par exemple parce que la posologie totale dépasse la posologie maximale autorisée ou en raison des effets indésirables. Dans de tels cas, on peut avoir recours à un traitement adjuvant : médicament par voie orale, intervention chirurgicale, par voie intrathécale ou bloc anesthésique.
Comme les autres agents myorelaxants à action périphérique sont un traitement à action locale, ils peuvent affaiblir spécifiquement des muscles hyperactifs affectés par la spasticité sans affaiblir les muscles sains.
Pour maximiser les bénéfices d’un traitement par les autres agents myorelaxants à action périphérique chez les patients atteints de spasticité et pour offrir une efficacité à long terme, l’injection doit être effectuée par un responsable expérimenté qui prendra notamment soin de :
- Déterminer la posologie optimale
- Sélectionner les muscles appropriés pour l’injection
- S’assurer que les autres agents myorelaxants à action périphérique sont injectés dans le muscle sélectionné (ce qui s’effectue habituellement à l’aide d’un échoguidage)
IMPACT
IMPACT DE LA SPASTICITÉ SUR LA VIE QUOTIDIENNE.
Dans leur vie quotidienne, les personnes qui vivent avec la spasticité peuvent ressentir des symptômes physiques (par ex. douleur, contractures, escarres), une diminution de leurs capacités fonctionnelles, des problèmes de mobilité, d’hygiène et de soins, et une diminution de leur qualité de vie. Elles peuvent être aussi enclines à développer des affections secondaires telles que des infections et des troubles psychologiques, en particulier l’anxiété, la perte de l’estime de soi et la dépression.